Historia Clínica

1. IDENTIFICACION
SEXO: masculino.
ESTADO CIVIL: soltero.
EDAD: 22 años.
OCUPACIÓN: Estudiante de Universitario.
FUENTE DE INFORMACIÓN: El mismo
2. MOTIVO DE CONSULTA
Preqx:“Quiero mejorar el físico porque me veo diferente a los demás”.
Posqx: Actualmente no tiene un motivo de consulta.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Preqx: La preocupación del paciente es de tipo estético, pues relata que siempre ha percibido que su mandíbula es muy grande.
Posqx: En este momento el paciente relata sentirse a gusto con los cambios faciales y oclusales que se han obtenido con el tratamiento ortodóncico - quirúrgico.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
Patológicos: Tratamiento con dermatolólogo desde hace 2 años aproximadamente por maculas en piel de miembros inferiores. Tratado con antimicóticos como el fluconazol, con malos resultados. Actualmente en tratamiento con corticosteroides, con buenos resultados
Quirúrgicos-hospitalarios Cirugía Ortognática bimaxilar el 30 de Agosto de 2005.
Traumaticos
ODONTOLÓGICOS
Ha recibido tratamiento de operatoria, promoción y prevención. Usó aparatología removible en la niñez, aunque no recuerda de que tipo. Inició tratamiento de ortodoncia en 1999 . Se le realizaron injertos en vestibular de los caninos inferiores con el fin de aumentar la banda de encía queratinizada. Se cepilla 3 veces al día, usa la seda dental de manera interdiaria, no utiliza enjuagues bucales.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
No relata antecedentes médicos familiares. Su padre fue intervenido hace 35 años aproximadamente, al parecer por prognatismo mandibular.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Núcleo familiar constituido por padres, dos hermanas y una sobrina. Viven en casa propia estrato 2. Económicamente a cargo del papá
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente colaborador y orientado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal.
Talla:1.78mts. Peso:60 Kg. Peso actual: 60 Kg Tipo corporal: Ectomorfo
Posición postural: Hombro izquierdo levemente descendido. Eje facial coincide con el eje corporal.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña, con presencia de abundantes nevus en cara.
Índice craneal: preqx 73% que corresponde a característica braquicefálica
Posqx 73% que corresponde a característica braquicefálica
Índice facial: preqx de 165% que corresponde a característica leptoprosopa.
Posqx de 154% que corresponde a característica leptoprosopa.
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Orejas: Preqx- Posqx: Tamaño mediano, inserción en tercio medio, simétricas y telescópicas (aumento de la distancia de la mastoides al helix 15mm bilateral).
Ojos: Preqx- Posqx: rasgados, medianos, ligeramente asimétricos, siendo de mayor tamaño el derecho. Sin exposición de escleras. Plano bipupilar nivelado.
Labios: preqx: color rosado, textura con poca humectación, competentes (distancia interlabial 3mm con exposición de 2mm de los incisivos superiores en reposo), arco de cupido definido y centrado respecto a la línea media facial.
Posqx: Humectados, selle labial adecuado (gap 0mm)
Grosor del labio superior: preqx: 9mm
Posqx: 7mm
Grosor del labio inferior: preqx: 11mm
Posqx: 10mm.
Plano bicomisural descendido a la izquierda.
Nariz: preqx : de tamaño normal, punta aplanada, plano alar nivelado, base amplia, con giba osteocartilaginosa y sin obstrucción. Narinas en coma y filtrum centrado.
Posqx: Base alar ancha (41mm), punta bulbosa con piel gruesa y cartílagos firmes y narinas asimétricas. Domos diastásicos y asimétricos con ligero descenso del derecho. Giba osteocartilaginosa. Palidez en la mucosa de los cornetes sin síntomas de rinitis y buena función. Luxación del borde caudal septal izquierdo. Laterorrinia grado II rama larga derecha con colapso del septo lateral derecho (traumático). Desviación septal fosa nasal izquierda área 2 y concavidad del lado contralateral.
Región malar y paranasal: preqx: poco expresivas. posqx: medianamente expresiva.
Sonrisa: preqx: Alta, asimétrica, con exposición del 60% de las coronas clínicas de los anteriores superiores. Exhibe 2mm de la encía del lado posterosuperior derecho y 3mm en el lado posterosuperior izquierdo.
Posqx: Asimétrica, con mayor exposición del lado izquierdo sin exposición de encía. Exhibe el 60% de las coronas clínicas de los centrales superiores.
Plano oclusal: preqx: ligeramente descendido a la derecha.
Posqx: ligeramente descendido a la izquierda.
Mentón: preqx: prominente, de forma cuadrada, con aumento de la dimensión vertical, sin desviación. Surco mento-labial poco definido.
Posqx: de forma triangular, simétrico, centrado, con un surco mentolabial de 4mm.

TABLA QUINTOS Y TERCIOS














B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: preqx : cóncavo. posqx: recto
Tipo facial: preqx: divergente anterior. posqx: ligeramente divergente anterior.
Ángulo frontonasal: preqx: 143.5 º. posqx:138º
Nariz: preqx: pronunciada giba osteocartilaginosa en dorso. posqx: giba osteocartilaginosa menos pronunciada.
Ángulo nasolabial: preqx: levemente agudo 87º . posqx: obtuso. 100º
Región malar y paranasal: preqx: poco expresivas. Posqx: medianamente expresiva.
Labios: preqx: bien definidos, competentes en reposo, distancia interlabial 3mm, proquelia inferior. posqx: Humectados, selle labial adecuado, proquelia superior e inferior.
Surco Labiomental: preqx: adecuado. 4mm. posqx:: Pronunciado. 6mm
Mentón: preqx: prominente. posqx: de expresión normal.
Distancia mentón-cuello: preqx 45.5mm. posqx: 40mm.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: preqx: mixta con predominio nasal. posqx: conserva el patrón de respiración mixta con predominio nasal, siendo mejor actualmente..
Fonación: pre y posqx : normal
Deglución: preqx: atípica, empuje lingual simple. posqx: fisiológica.
Masticación: preqx: Bilateral. posqx: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: pre y poqx ausentes.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: preqx: 50 mm. Asintomática. posqx: 55mm. Asintomática.
Patrón de apertura y cierre: preqx y posqx: recto. Palpación muscular: pre y posqx no dolorosa.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Mucosa yugal: pre y poqx: normal
Lengua: preqx y posqx: con indentaciones superficiales en bordes laterales, fisurada en tercio medio y posterior. Sin masas.
Paladar: mucosa palatina normal
Orofarínge: preqx: normal. posqx: nódulo de 4mm en porción inferior medial de pared posterior de faringe, eritematoso, no sangrante, sin signos de infección.
Amígdalas: preqx: tipo II. posqx: cripticas tipo I.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: Preqx: superior e inferior delgado, recesiones gingivales en 23, 26, 31, 32, 34 vestibular.
Posqx: delgado superior e inferior. Recesiones gingivlales de 3mm L34, 2mm V33, V43, MV16, MV26, 1.5mm V41, V23, 1mm D46, V43, V42, V34, V35, MV36, L37, L44, DV16, V24, V25, 0.5 MV 32, L35, ML45, DL47, DV 17, V15. Injertos de encía adherida en V33 y V43 que fueron realizados en el curso del tratamiento ortodóncico.
Pre y poqx: Inflamación marginal generalizada asociada a placa blanda. No se encuentra profundidad al sondaje mayor de 3mm. Presencia de poca placa blanda principalmente en posteriores y placa calcificada ausente.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
Preqx y Posqx:

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Presenta en total 28 dientes permanentes. Se observa buena integridad dental en general. Posee restauraciones en amalgama bien adaptadas en O17, O27, O36, O46 y sellantes en O16, O26.

E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
A LINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: Preqx: ovalado, simétrico transversalmente. Presenta torque positivo de 16,26,27 y facetas de desgaste en 16 y 26. posqx: ovalado, simétrico transversal y anteroposteriormente. Presenta torque positivo de las cúspides palatinas de 17,27,25.
ARCO INFERIOR: preqx y posqx: ovalado, simétrico transversal y anteroposteriormente. Presenta rotación mesial de 31 y 43.
PLANO TRANSVERSAL

Líneas medias: Preqx: dental superior centrada con respecto a la facial. La línea media inferior desviada 1mm a la derecha con respecto a la facial Posqx: Coincidentes la superior e inferior dentales con la facial.

RELACION MOLAR Y CANINAS

Sobremordida horizontal: preqx: -7 mm (11/41) posqx: 2mm (11/41)
PLANO VERTICAL
Sobremordida vertical: preqx: 0mm (11/41) posqx: 3mm (11/41)
Curva de Spee: Preqx y Posqx: 1.5mm izquierda y 2mm derecha.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
Preqx: Lateralidad derecha: En grupo. Contactos en balance en 24/45, 25/46.
Lateralidad izquierda: En grupo. Contactos en balance en 14-15/36, 16/37.
Protrusión: sin guía anterior y contactos en los posteriores derecho.
Posqx: Lateralidad derecha: Trabajo: 11/41, 12/42. Balance: ausentes.
Lateralidad izquierda: Trabajo: 33/43. Balance: ausentes.
Protrusión: 11/41.
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
• Preqx.
Frontal: Se observa adecuada inserción de cuero cabelludo, altura facial anteroinferior aumentada con respecto a tercio superior y tercio medio, implantación asimétrica de las orejas encontrando la izquierda 2 mm por debajo de la derecha, orejas telescópicas. Plano bipupilar nivelado con exposición de escleras de lmm, distancia interalar levemente aumentada 3,5 mm con respecto a distancia intercantal interna, distancia intercomisural disminuida 4 mm con respecto a distancia interiris. Arco de cupido definido y centrado con respecto a la línea media facial y se observa competencia labial forzada. La relación de la distancia subnasal - estomión y estomión -mentón es de 1 : 3 respectivamente.
Perfil: Recto, tipo facial divergente posterior, ángulo nasofrontal de 133 grados, ángulo nasolabial recto, labio inferior posicionado 4 mm por detrás del labio inferior lo cual indica un selle labial forzado aumentado. Nariz con leve giba osteocartilaginosa poco pronunciada, punta nasal definida, surco mentolabial poco profundo y un ángulo mentón cuello dentro del promedio. La longitud del labio superior se encuentra aumentada con respecto al labio superior, distancia mentón cuello de 45 mm, regiones malar y paranasal poco expresivas

• Preqx.
Frontal: Se observa adecuada inserción de cuero cabelludo, altura facial anteroinferior aumentada con respecto a tercio superior y tercio medio, implantación asimétrica de las orejas encontrando la izquierda 2 mm por debajo de la derecha, orejas telescópicas. Plano bipupilar nivelado con exposición de escleras de lmm, distancia interalar levemente aumentada 3,5 mm con respecto a distancia intercantal interna, distancia intercomisural disminuida 4 mm con respecto a distancia interiris. Arco de cupido definido y centrado con respecto a la línea media facial y se observa competencia labial forzada. La relación de la distancia subnasal - estomión y estomión -mentón es de 1 : 3 respectivamente.
Perfil: Recto, tipo facial divergente posterior, ángulo nasofrontal de 133 grados, ángulo nasolabial recto, labio inferior posicionado 4 mm por detrás del labio inferior lo cual indica un selle labial forzado aumentado. Nariz con leve giba osteocartilaginosa poco pronunciada, punta nasal definida, surco mentolabial poco profundo y un ángulo mentón cuello dentro del promedio. La longitud del labio superior se encuentra aumentada con respecto al labio superior, distancia mentón cuello de 45 mm, regiones malar y paranasal poco expresivas

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
PREQUIRÚRGICA: 27/06/2005
Septum nasal recto, senos maxilares amplios y bien aireados, cóndilos mandibulares simétricos, línea media dental inferior desviada 0.5mm a la izquierda. Asimetría de ramas mandibulares siendo mayor la altura del lado derecho y mayor la amplitud del lado izquierdo. Presenta simetría de cuerpos mandibulares y el mentón se encuentra desviado 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. Altura de canino a mentón aumentada bilateralmente.
Maxilar: Presenta 12 dientes permanentes en estadio de Nolla 10, relación corona - raíz en general 1 : 1,5 y de 1 : 2 localizada en 13 y 23. Convergencia radicular del 23,divergencia radicular del 17 y nivel del márgen óseo normal.
Mandíbula: Presenta 13 dientes permanentes en estadio de Nolla 10, relación corona -raíz en general de 1: 1,5 y de 1 : 2 localizada en 33 y 43. Presenta radiopacidad compatible con material de obturación tipo gutapercha en el conducto radicular del 32 y en el periápice zona radiolucida compatible con lesión apical. Divergencia radicular del 33. Nivel del margen óseo normal.
Panorámica: 14/02/2005
Vomer nasal simétrico, senos maxilares amplios y bien aireados, cóndilos mandibulares simétricos, línea media dental superior e inferior coincidentes con la facial. Asimetría de ramas mandibulares siendo mayor la altura del lado derecho y mayor la amplitud del lado izquierdo. Presenta simetría de cuerpos mandibulares y el mentón se encuentra desviado 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial.
Maxilar: 12 dientes permanentes en estadio de Nolla 10, relación corona - raíz en general 1: 1,5 y de 1: 2 localizada en 13 y 23., divergencia radicular del 17 y 27.
Mandíbula: 13 dientes permanentes en estadio de Nolla 10, relación corona -raíz en general de 1: 1,5 y de 1 : 2 localizada en 33 y 43. Presenta radiopacidad compatible con material de obturación tipo gutapercha en el conducto radicular del 32 y en el periápice persiste zona radiolucida compatible con lesión apical. Divergencia radicular del 33 y 43. Se observa resto radicular de 44 retenido localizado entre periapices de 45 y 46, presenta además zona radiolucida de 2 cm de diámetro compatible con quiste radicular inflamatorio.

RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
• Postero-anterior: 19/01/2004
Presenta aumento en las medidas de la morfología mandibular del lado derecho. Simetría condilar, plano cigomático simétrico, los planos de sutura cigomático frontal, alveolar, y goniáco se encuentran descendidos hacia la derecha. La línea dental superior coincide con la línea media facial y la inferior se encuentra desviada 1 mm hacia la derecha .En la comparación volumétrica el polígono derecho es de mayor volumen que el izquierdo.

Postero-anterior: 14/02/2005
Simetría condilar, plano cigomático simétrico, los planos de sutura cigomático frontal, alveolar, y goniáco se encuentran descendidos hacia la izquierda y las líneas dentales superior e inferior coinciden con la línea media facial. En la comparación volumétrica el polígono izquierdo es de mayor volumen que el derecho.


RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL


•Cefálica lateral: 31/01/2001 Promta
Base de cráneo: de tamaño y angulación normal.
Maxilar superior: de tamaño normal según ENA-ENP. Ubicación sagital protruída según punto A perpendicular a FH y verdadera vertical y SNA(Ver anexos). Aumento leve de la altura de tercio medio de cara.
Maxilar inferior: de tamaño ligeramente aumentado según Co-Gn. Sagitalmente posicionado anterior según SNB y Pog perpendicular a Na. Con un ligero aumento del ángulo goníaco.
Altura facial anteroinferior: aumentada según Mc Namara.
Relación intermaxilar: de angulación normal y ubicación adelantada de la mandíbula respecto al maxilar según el Wits
Relación dentoalveolar: Incisivos centrales superiores proinclinados respecto al plano palatino y la base de cráneo. Molares e incisivos superiores bien ubicados verticalmente.
Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone muestra un perfil recto con tercio medio e inferior posicionados adelante. Aumento de la longitud y proquelia inferior y ángulo nasolabial disminuído.

•Cefálica lateral: 27/06/2005 Facultad de Odontología UdeA
Base de cráneo: de tamaño y angulación normal.
Maxilar superior: de tamaño normal según ENA-ENP. Ubicación sagital protruída según punto A perpendicular a FH y verdadera vertical y SNA(Ver anexos). Aumento leve de la altura de tercio medio de cara.
Maxilar inferior: de tamaño ligeramente aumentado según Co-Gn. Sagitalmente posicionado anterior según SNB y Pog perpendicular a Na. Con un ligero aumento del ángulo goníaco.
Altura facial anteroinferior: aumentada según Mc Namara.
Relación intermaxilar: de angulación normal y ubicación adelantada de la mandíbula respecto al maxilar según el Wits
Relación dentoalveolar: Incisivos centrales superiores proinclinados respecto al plano palatino y la base de cráneo. Molares e incisivos superiores bien ubicados verticalmente.
Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone muestra un perfil recto con tercio medio e inferior posicionados adelante. Aumento de la longitud y proquelia inferior y ángulo nasolabial disminuído.

•Cefálica lateral: 12/09/2005 Facultad de Odontología UdeA
Base de cráneo: de tamaño y angulación normal.
Maxilar superior: de tamaño normal según ENA-ENP. Ubicación sagital protruída según punto A perpendicular a FH y verdadera vertical y SNA(Ver anexos). Aumento leve de la altura de tercio medio de cara.
Maxilar inferior: de tamaño ligeramente aumentado según Co-Gn. Sagitalmente posicionado anterior según SNB y Pog perpendicular a Na. Con un ligero aumento del ángulo goníaco.
Altura facial anteroinferior: aumentada según Mc Namara.
Relación intermaxilar: de angulación normal y ubicación adelantada de la mandíbula respecto al maxilar según el Wits
Relación dentoalveolar: Incisivos centrales superiores proinclinados respecto al plano palatino y la base de cráneo. Molares e incisivos superiores bien ubicados verticalmente.
Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone muestra un perfil recto con tercio medio e inferior posicionados adelante. Aumento de la longitud y proquelia inferior y ángulo nasolabial disminuído.

•Cefálica lateral: 01/02/2006 Facultad de Odontología UdeA
Base de cráneo: de tamaño y angulación normal.
Maxilar superior: de tamaño normal según ENA-ENP. Ubicación sagital protruída según punto A perpendicular a FH y verdadera vertical y SNA(Ver anexos). Aumento leve de la altura de tercio medio de cara.
Maxilar inferior: de tamaño ligeramente aumentado según Co-Gn. Sagitalmente posicionado anterior según SNB y Pog perpendicular a Na. Con un ligero aumento del ángulo goníaco.
Altura facial anteroinferior: aumentada según Mc Namara.
Relación intermaxilar: de angulación normal y ubicación adelantada de la mandíbula respecto al maxilar según el Wits
Relación dentoalveolar: Incisivos centrales superiores proinclinados respecto al plano palatino y la base de cráneo. Molares e incisivos superiores bien ubicados verticalmente.
Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone muestra un perfil recto con tercio medio e inferior posicionados adelante. Aumento de la longitud y proquelia inferior y ángulo nasolabial disminuído.

11. LISTADO DE HALLAZGOS

PREQUIRÚRGICOS


SISTÉMICO y ATM: Sano
FUNCIONAL: empuje lingual simple. Lengua con pseudomacroglosia
PERIODONTAL: Gingivitis marginal simple asociada a factor local. Recesiones gingivales generalizadas
DENTAL.
Relación molar y canina derecha e izquierda clase III. Mordida cruzada anterior. Proinclinación de incisivos superiores. Ausencia de 18, 28, 38 y 48
PULPAR:Sano
FACIAL: Perfil recto. Tipo facial divergente anterior, cara leptoprosopa
ESQUELÉTICO: Relación esquelética clase III, prognatismo mandibular, hipoplasia malar y paranasal, hipergonia, macrogenia vertical.

DIAGNÓSTICO

Didier es un paciente sistémicamente sano que vive con sus padres y hermanos en una casa propia estrato 2 del barrio San Javier. A nivel bucal exhibe una posición adelantada de la lengua (pseudomacroglosia) y un periodonto disminuido, agravado por la presencia de placa blanda que produce una gingivitis marginal generalizada.
En cuanto a las relaciónes dentales se encuentra una posición adelantada de los molares y caninos respecto a la posición ideal propuesta por Angle, y un resalte horizontal negativo y un aumento en la inclinación de los incisivos superiores respecto a los planos referenciales.
Facialmente posee un perfil recto con cara alargada y ubicación del mentón anterior a la referencia en el tercio superior, lo que concuerda con la posición adelantada de la base ósea mandibular por aumento en su tamaño, un aumento de la relación vertical del tercio inferior y la apertura del ángulo mandibular.En conjunto se ve reflejada una discrepancia maxilo mandibular severa y unas proporciones faciales inadecuadas

12 PLAN DE TRATAMIENTO

IC Psicología
IC otorrinolaringología

Opción 1: Cirugía bimaxilar: avance maxilar de 5mm, simétrico transversalmente, impactación posterior 5mm y 2mm, retroceso mandibular de 5mm. mentoplastia de reducción vertical de 5mm, injertos paranasales, cincha nasal
Objetivos y ventajas: mejora y corrige la expresión del tercio medio tratando de no afectar la línea de la sonrisa, mejora levemente la inclinación de los anterosuperiores, corrige la relación clase III y mejorando la proyección mandibular y relación maxilo- mandibular. Mejora proyección nasal sin aumento importante de la amplitud, disminuye la altura facial anteroinferior, mejora la función y la estética.
Desventaja: Afecta la posición maxilar, mauor tiempo quirúrgico, Cx mas invasiva.

Opción 2: Cirugía unimaxilar: Retroceso mandibular 10mm, mentoplastia reducción vertical de 5mm injertos paranasales. Objetivos y ventajas: Mejora la relación maxilo mandibular y el exceso vertical. Menor tiempo quirúrgico, cirugía menos invasiva. No afecta la posición maxilar
Desventaja: Mayor cantidad de retroceso mandibular, menor estabilidad del procedimiento.



Procedimientos adicionales: Glosectomía








Decisión del Staff

Psicólogo
El paciente tiene muchas expectativas de quedar diferente.
Ortodoncia
Se requiere realizar mas ajuste ortodóncico: Tip radicular distal de 15 y 25 para eliminar fulcro. Tallado interproximal antero.superior para aprovechar exceso de masa dentaria y lingualizar anterosuperiores.
Arco inferior colapsado desde adelante, para lograr acomodar la parte transversal por colapso inferior
Cirugía
Finalización de la ortodoncia prequirúrgica. Posiblemente se realizará cirugía ortognática bimaxilar con mentoplastia de reducción vertical y avance, dependiendo de la magnitud del retroceso mandibular.

Posquirúrgico

Fecha de la Cirugía: agosto 30 2005

Tipo de Cirugía:
· Osteotomía Lefort I de avance 6 mm y ascenso anterior- posterior 4 mm
· Osteotomía Sagital de rama bilateral de retroceso 6 mm
· Cincha nasal